test - Stomatologia Wichlińscy

test

    Nazwisko i imię:
    Drugie imię:
    Adres:
    Numer telefonu:
    Adres e-mail:
    Numer PESEL:

    ---

    1. Kiedy ostatnio byłaś/byłeś u lekarza stomatologa?

    2. Jaki jest powód Twojej dzisiejszej wizyty?

    3. Jakie są Twoje oczekiwania związane z leczeniem stomatologicznym?

    4. Skąd się o nas dowiedziałaś/dowiedziałeś?

    ---

    5. Czy palisz papierosy? Podaj ile sztuk dziennie:

    6. Kiedy ostatni raz miałaś/miałeś wykonywane zdjęcie RTG?

    7. Czy masz kłopoty z gryzieniem lub żuciem?

    8. Czy masz kłopoty z szerokim otwieraniem ust?

    9. Czy zaciskasz zęby w ciągu dnia i odczuwasz ich ból?

    10. Czy w czasie otwierania ust, spożywania pokarmów słyszysz „trzaski” w uszach?

    11. Czy używasz lub kiedykolwiek używałaś/używałeś szynę nagryzową-ochronną?

    12. Czy miałaś/miałeś leczone zęby ortodontycznie?

    13. Czy miałaś/miałeś kłopoty z zatokami obocznymi nosa?

    ---

    **Choroby:**
    Układu oddechowegoNerekReumatyczneUkładu nerwowegoZaburzenia hormonalneKrwiNeurologiczneUkładu pokarmowegoOsteoporozaOkulistyczneCukrzycaPadaczkaCiążaInne

    ---

    **Alergie i inne informacje:**
    Czy masz alergię na leki?
    Czy przyjmujesz jakiekolwiek leki?
    Czy chciałabyś/chciałbyś poinformować lekarza o czymś jeszcze?

    ---

    **Zgody RODO:**
    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

    ---