test - Stomatologia Wichlińscy

тест

    Прізвище та ім'я:
    Друге ім'я:
    Адреса:
    Номер телефону:
    Адреса електронної пошти:
    Номер PESEL:

    ---

    1. коли ви востаннє відвідували стоматолога?

    2. яка причина вашого сьогоднішнього візиту?

    3. які ваші очікування від стоматологічного лікування?

    4. як ви дізналися про нас?

    ---

    5. чи курите ви сигарети? Вкажіть, скільки в день:

    6. коли ви востаннє робили рентген?

    7. чи є у вас проблеми з відкушуванням або жуванням?

    8. вам важко широко відкрити рот?

    9. чи стискаєте ви зуби протягом дня і відчуваєте їхній біль?

    10. чи чуєте ви "потріскування" у вухах, коли відкриваєте рот або їсте?

    11. чи використовуєте ви або коли-небудь використовували шину для захисту від укусів?

    12. чи лікували ви зуби ортодонтично?

    13. чи були у вас проблеми з носовими пазухами?

    ---

    **Захворювання:**.
    Дихальна системаНирка.РевматичнийНервова системаЕндокринні порушенняКровНеврологічнийТравна системаОстеопорозОфтальмологіяДіабетЕпілепсіяВагітністьІнше

    ---

    **Алергія та інша інформація:**.
    Чи є у вас алергія на ліки?
    Ви приймаєте якісь ліки?
    Чи є щось ще, про що ви хотіли б повідомити лікаря?

    ---

    **RODO погоджується:**.
    Я даю згоду на обробку моїх персональних даних.

    ---

    uk